Приложение 1
к Административному регламенту осуществления муниципального контроля
за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также при строительстве
подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых

(наименование органа муниципального контроля)
РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
органа муниципального контроля
о проведении		проверки	
	(плановой/внеплановой, документарной/выездной)		

юридического лица, индивидуального предпринимателя
от «___»___________ ____г. №_____

1. Провести проверку в отношении  

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)
индивидуального предпринимателя)
2. Место нахождения: 

(юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем 
и (или) используемых ими производственных объектов)
3. Назначить лицом(ами), уполномоченным(и) на проведение проверки: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:  

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Настоящая проверка проводится в рамках муниципального контроля за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных полезных ископаемых, а также при строительстве подземных сооружений, не связанных                        с добычей полезных ископаемых.
6. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью: __________________________________ 

________________________________________________________________;
задачами настоящей проверки являются: ___________________________________

________________________________________________________________.
7. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
- соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами;
- выполнение предписаний органа муниципального контроля;
- проведение мероприятий:
- по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда;
- по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного                       и техногенного характера;
- по обеспечению безопасности государства;
- по ликвидации последствий причинения такого вреда.
8. Срок проведения проверки:  ___________________________________________.
К проведению проверки приступить с	“		”		20		года.	
Проверку окончить не позднее	   “		”		20		года.	
9. Правовые основания проведения проверки: _______________________________ 

(ссылка на положения нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка)
10. Обязательные требования и (или) требования, установленные муниципальными правовыми актами, подлежащие проверке:_______________________ 

11. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки (с указанием наименования мероприятия по контролю и сроков его проведения):
1)  

2)  

3)  

12. Перечень положений об осуществлении муниципального контроля:_________

(с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
13. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения проверки: ________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ 
о проведении проверки)

(подпись, заверенная печатью)

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Приложение 2
к Административному регламенту осуществления муниципального контроля
за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также при строительстве
подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых

В  
(наименование органа прокуратуры)
от  
(наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

	1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года                         № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ______________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: __________________

2. Основание проведения проверки: ____________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ 
«О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»)
3. Дата начала проведения проверки:
«		«		20		года.	
4. Время начала проведения проверки:
«		«		20		года.	
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»)
Приложения:  

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
					
(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется))	
М.П.
Дата и время составления документа: ______________________________________ 

Приложение 3
к Административному регламенту осуществления муниципального контроля
за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также при строительстве
подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых

(наименование органа муниципального контроля)
________________________                                                       «___» __________ ___г. 
  (место составления акта)        
                                                                                                       ________________________
                                                                                                        (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
№		

По адресу/адресам:  __________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:  ______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _________________________________________проверка в отношении:
                                         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
“		”		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		

“		”		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,  обособленных структурных
подразделений юридического лица или  при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:  
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:  

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: __________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации 
и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________________________________________________

нарушений не выявлено  

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки): 
			
                   (подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	
Прилагаемые к акту документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
“		”		20		г.	

(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________ 
                                                                                                           (подпись уполномоченного должностного
                                                                                                               лица (лиц), проводившего проверку)